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Mémento à l'usage des rédacteurs des retours d'expérience au sein des SIS

DGSCGC · nov. 2022 · V1 · 68 pages

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Présentation

Sommaire

• Le retour d'expérience Présente la réflexivité opérationnelle, les fondements et valeurs du RETEX, la posture du cadre, le RETEX comme principe d'amélioration continue, et les deux modalités de conduite (in vivo et a posteriori).
• Le recueil des données Décrit les techniques de collecte d'informations disponibles pour le rédacteur : débriefing opérationnel, fiche de signalement, comptes rendus d'intervention, entretiens, exploitation des images et enregistrements audio, outils du COS et observation.
• La production du retour d'expérience Présente les outils d'analyse (diagramme chronologique, THEORE, arbre des causes, modèle de Reason, BGED, AMDEC) et les structures de formalisation du PEX et du rapport RETEX, ainsi que les règles de diffusion.

Définitions

Réflexivité opérationnelle

Approche consistant à utiliser, en situation et à l'issue d'une opération, les outils d'analyse les plus simples pour initier immédiatement un processus d'amélioration continue et ancrer les bonnes pratiques.

Partage d'expérience (PEX)

Document factuel et synthétique, ne dépassant pas quatre pages, qui rend compte succinctement d'une intervention en rappelant les faits, les difficultés rencontrées et les enseignements à tirer.

Retour d'expérience (RETEX)

Démarche structurée permettant de partager et d'apprendre à partir de la compréhension a posteriori d'une situation vécue, aboutissant à un rapport analytique avec un plan d'actions et des mesures correctives.

Débriefing opérationnel

Pratique collective, structurée et brève, menée à l'issue d'un exercice ou d'une intervention, visant à retracer la chronologie des événements et à identifier à chaud les points à améliorer, sans dimension punitive.

Fiche de signalement opérationnel

Document permettant de déclarer, analyser et suivre le traitement d'un écart ou d'un dysfonctionnement ponctuel constaté lors d'une intervention.

Modèle du THEORE

Outil mnémotechnique d'analyse thématique d'une intervention couvrant les dimensions Technique, Humaine, Environnementale, Organisationnelle, Réglementaire et Économique.

Arbre des causes et des conséquences

Outil graphique permettant d'identifier, par questionnement itératif, l'ensemble des causes à l'origine d'un événement redouté ainsi que ses conséquences, afin de définir des mesures correctives.

Modèle de Reason

Modèle d'analyse des accidents mettant en évidence la conjonction de défaillances latentes (conditions organisationnelles et contextuelles) et d'erreurs actives pour expliquer la survenue d'un événement indésirable.

BGED (Boucle de gestion des environnements dynamiques)

Modèle décrivant le processus décisionnel du COS en intervention, articulé autour de la sélection d'informations, de l'anticipation, de l'interprétation, de la décision et du contrôle de l'action.

AMDEC

Méthode d'analyse comparative de plusieurs RETEX permettant de noter les défaillances selon leur fréquence, leur gravité et leur détectabilité, afin de hiérarchiser les mesures correctives à mettre en œuvre.

Diagramme chronologique de l'intervention

Outil de représentation graphique qui positionne sur un axe temporel les actions et événements d'une intervention, en distinguant les phases dégradées des phases maîtrisées.

Culture juste

Principe plaçant la confiance au cœur de la démarche RETEX, reconnaissant le droit à l'erreur et refusant toute démarche disciplinaire afin de favoriser la remontée d'informations du terrain.

Sigles employés

Textes et documents cités

• Guide de doctrine opérationnelle « Engagement des aéronefs télépilotés de lutte d'appui et de secours » (GDO)
• ROGERS Carl, L'approche centrée sur la personne, Edition Randin, 2001 (autre)
• REASON James, L'erreur humaine, 2e édition, Presse des Mines, 2013 (autre)
• GAUTIER Anaïs, Modalités de mise en œuvre d'un retour d'expérience dans une perspective d'apprentissage organisationnel – le cas de l'organisation de la sécurité civile, thèse de doctorat, Aix-Marseille, 2010 (autre)
• LACROIX Morgane, Des pratiques professionnelles à la formation : approche psychosociale contextualisée et rôle des représentations sociales dans la prise de décision des officiers de sapeurs-pompiers en opération, thèse de doctorat, Aix-Marseille, 2019 (autre)
• BATANY Eric, Présentation d'un outil d'exploitation des RETEX – L'AMDEC un outil industriel adaptable aux SIS, article du PNRS, 2017 (autre)
• ROGALSKI Janine, Analyse cognitive d'une méthode de raisonnement tactique et de son enseignement à des professionnels, Le travail humain, 50(4), 1987 (autre)
• SENGE Peter, La cinquième discipline : l'art et la manière des organisations qui apprennent, Editions Générales First, 1991 (autre)
• Portail national des ressources et des savoirs (PNRS) – http://pnrs.ensosp.fr/ (autre)
• MARSDEN Eric et al., Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX, cahiers de la sécurité industrielle, FONCSI, 2014 (autre)

Mots-clés

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